作者：朱秀蘭
“醫(yī)生，懷老大的時候都很順利，現(xiàn)在就想要個老二，這咋一懷孕就流產(chǎn)，擔(dān)心得都不敢再懷孕了，我該怎么辦呢？”A女士很焦慮地跟醫(yī)生述說自己的“遭遇”。
細(xì)問病情得知，35歲的A女士，25歲時自然妊娠并順利生育了一個女孩，身體健康。國家二胎政策放開了，也想再生育一個孩子。自然懷孕也很順利，結(jié)果三次都是孕2個月左右自然流產(chǎn)，或者胚胎停育，還要手術(shù)清宮。后來由于擔(dān)心再流產(chǎn)一直避孕，不敢再自然懷孕了。醫(yī)生做了一些流產(chǎn)原因篩查，其中雙方染色體，都是正常的。
當(dāng)然生育孩子可不是媽媽一個人的責(zé)任，爸爸們的心情也是一樣的吧。有這么一個年輕的爸爸，32歲，愛運動，身體棒棒的，妻子有過兩次流產(chǎn)，兩次流產(chǎn)之間生育一個健康的孩子，來看醫(yī)生，檢查精子也正常，染色體檢查發(fā)現(xiàn)：46，XY，t（9：22），這是為什么呢？生育過孩子的，怎么染色體會有問題呢？
1. 自然流產(chǎn)的原因
（1） 胚胎染色體異常
很多人認(rèn)為父母的染色體正常，胎兒就不會異常，其實不然。自然流產(chǎn)的眾多病因中， 排在第一位的仍是胚胎染色體異常，據(jù)文獻報道，約占50-60%。胚胎染色體畸變是多發(fā)生在減數(shù)分裂過程中的偶然事件，絕大多數(shù)起源于母體生殖細(xì)胞第一次減數(shù)分裂期，所以流產(chǎn)胎兒絨毛染色體的異常率要遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于父母的染色體異常率；
（2）父母雙方或者其中之一染色體異常：因為染色體的異常種類也多，這種情況當(dāng)然也可能生育健康的孩子，只是幾率的問題。
（3）生育還是要趁早
隨著年齡的增大，發(fā)生染色體非整倍體的機會增多。染色體非整倍體主要由于配子形成過程中染色體不分離造成。據(jù)國外大數(shù)據(jù)（超過一萬周期的PGS數(shù)據(jù)）分析顯示：35歲以下的健康胚胎比例為1/2；36-40歲的健康胚胎比例1/3-1/4；41-44歲的健康胚胎比例1/6-1/8；超過45歲的健康胚胎比例為1/10。
（4） 其他因素：免疫因素、內(nèi)分泌因素、解剖因素也是導(dǎo)致反復(fù)自然流產(chǎn)的原因
（5）特別注明一點，有人擔(dān)心輔助生殖技術(shù)治療會增加流產(chǎn)率，據(jù)文獻報告，比較分析自然妊娠和經(jīng)過輔助生殖技術(shù)治療后胚胎染色體非整倍體發(fā)病率，結(jié)論提示：不同妊娠方式流產(chǎn)胚胎染色體非整倍體發(fā)生率沒有統(tǒng)計學(xué)意義。
2. 已經(jīng)發(fā)生流產(chǎn)，接下來該怎么辦呢？
（1）胚胎絨毛染色體檢查
現(xiàn)在很多流產(chǎn)的夫妻檢查了自己的染色體，拒絕流產(chǎn)絨毛的染色體檢查?？戳松厦娴姆治觯Ｍ鳟a(chǎn)的夫妻能明白。尤其有兩次或者以上的流產(chǎn)，對胚胎進行絨毛染色體檢查，有助于尋找病因，有利于再次妊娠優(yōu)生優(yōu)育的指導(dǎo)。
（2）PGS或者PGD（常說的第三代“試管嬰兒”）
① PGS是通過檢測胚胎的非整倍體，選擇染色體數(shù)目正常的胚胎進行移植。比如文中的A女士，排除其他流產(chǎn)原因后我們建議下一步PGS方案；
②PGD是檢測胚胎是否攜帶有遺傳缺陷的基因，適用于染色體結(jié)構(gòu)的異常（染色體易位、Y染色體異常等）或者單基因?。?alpha;、β型地中海貧血等）；比如文中的爸爸屬于染色體平衡異位，我們建議下一步PGD方案。
試管嬰兒常見問題之“實問實答”
1. 試管嬰兒促排有什么方案？有什么區(qū)別？
目前常見的試管嬰兒促排方案有長方案、拮抗劑方案，微刺激方案、黃體期促排方案，超長方案。
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長方案
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常用，一般適用于年輕、卵巢功能正常。月經(jīng)周期正常， 一般在黃體期（排卵后數(shù)天）降調(diào)，然后14天左右開始促排卵 |
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拮抗劑方案/短方案
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常用，多囊卵巢綜合征、卵巢功能正常、部分卵巢功能下降者均適用。月經(jīng)期2-4天開始促排 |
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超長方案
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少用，主要用于盆腔子宮內(nèi)膜異位癥、子宮腺肌癥或者卵巢內(nèi)異囊腫者。特點是：GnRHa（一般用達菲林）注射2-3次后再開始促排。 |
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微刺激方案/自然周期 |
高齡、卵巢功能衰退 月經(jīng)期開始小劑量促排卵藥物開始促排或者不用藥卵泡自然發(fā)育。 |
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黃體期促排方案 |
對于卵巢功能差或者取卵很少時，如果取卵后或者排卵后B超檢查卵巢內(nèi)基礎(chǔ)小卵泡存在時可以繼續(xù)促排，再次取卵。 |
但是具體用哪個方案并不是絕對的，同一個病人可能同時適用多個方案。一般會根據(jù)卵巢的功能、年齡和造成不孕癥的原因、或者之前做過周期的卵巢反應(yīng)性而調(diào)整；
2. 醫(yī)生，我都開始促排幾天了，陰道還有出血，有問題嗎？
開始促排時，一般是在月經(jīng)期，卵巢處于基礎(chǔ)狀態(tài)，雌激素水平還沒有升高到一定水平，會有些少量的出血，不用太擔(dān)心，按照醫(yī)生的醫(yī)囑復(fù)診即可。
3. 促排要打多少天針？什么時候能取卵？
促排具體隨卵巢的反應(yīng)性而調(diào)整，每個人甚至自己不同周期促排都會不一樣；一般情況下，長方案促排天數(shù)10-12天左右，拮抗劑方案10天左右；
醫(yī)生會根據(jù)卵泡的大小和激素水平?jīng)Q定是否HCG扳機（即常說的夜針，誘發(fā)卵泡成熟、排卵作用），34-36小時后取卵時，卵子才能像“瓜熟蒂落”一樣容易獲得。
4. 取卵會不會很痛？麻醉會不會對卵子有影響？
取卵是在陰道B超引導(dǎo)和靜脈麻醉下進行，通常5-10分鐘內(nèi)即可結(jié)束，不會痛苦。靜脈麻醉藥起效快，恢復(fù)也快，目前尚未發(fā)現(xiàn)對卵子質(zhì)量有副作用。如果卵泡少，卵巢位置淺，取卵時間會更短，如果平時打針都不害怕的患者，也可以選擇不麻醉。
5.胚胎移植會痛嗎？移植后要注意什么？
⑴ B超引導(dǎo)下將裝在移植管中的胚胎送入宮腔；手術(shù)一般僅需幾分鐘，醫(yī)生動作都很輕柔，不會有痛感。所以不用緊張；
⑵ 移植后不要憋尿（膀胱位于子宮的前面，膀胱壓迫子宮，可能引起子宮的收縮）；一般臥床休息30min-1小時左右，回家后不需要持續(xù)臥床休息。避免劇烈活動、重體力勞動，2周內(nèi)禁止同房。不熬夜，保持健康的心情和生活方式。
6. 要不要囊胚培養(yǎng)呢？萬一都死了咋辦？
囊胚移植更符合自然妊娠規(guī)律，可篩選出質(zhì)量好的胚胎，提高妊娠率。囊胚移植會提高近20%的成功率。如果胚胎沒有培養(yǎng)成囊胚說明胚胎的質(zhì)量也令人堪憂。
7. 男方在促排過程中需要做什么？
老公當(dāng)然要關(guān)心好每天挨針辛苦的老婆，此外，還有一個任務(wù)，就是排精，一般在女方卵泡發(fā)育至15mm左右，可以自己排精一次，因為取卵當(dāng)天男方最好排精2-7天內(nèi)合宜。
溫馨提醒：
樹立正確積極的心態(tài)，母親是胎兒的生長環(huán)境，孕婦的心情會波及胎兒，孕婦的情緒變化可通過血液和內(nèi)分泌調(diào)節(jié)對胎兒產(chǎn)生影響。參加社交活動，分散注意力，減輕孕婦對流產(chǎn)及胎兒異常的恐懼和焦慮，平和心態(tài)過早孕。
淺談冷凍胚胎移植
小悅因為輸卵管阻塞做了試管，取卵直至受精都很順利，想著這個月移植就可以懷孕，說不定年底就可以做媽媽了。心里想想都開心！當(dāng)醫(yī)生建議“取消新鮮周期移植，胚胎冷凍，2個月后再移植吧”，小悅的臉色立馬變得暗沉，心里那個受挫啊….
有部分患者和小悅一樣，取卵后確實不適宜新鮮胚胎移植，比如以下情況：雌激素太高、身材瘦小很容易卵巢過度刺激；孕酮高導(dǎo)致移植時胚胎和子宮內(nèi)膜不同步；內(nèi)膜很薄、回聲紊亂、強回聲可疑子宮內(nèi)膜息肉；宮腔里有積液等等。
還有一部分人認(rèn)為冷凍對胚胎不好，甚至以為胎兒會有畸形影響。其實大家大可不必?fù)?dān)心，目前還沒有證據(jù)證明冷凍對胎兒的嚴(yán)重影響。由于玻璃化冷凍技術(shù)及其醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，冷凍胚胎移植的成功率也不比鮮胚移植差多少。
“別人都用那個方案，我為什么跟別人不一樣呢？”
當(dāng)然會有個體差異，不要人云亦云，那么接下來就介紹一下不同的方案區(qū)別。
1. 自然周期：適用于月經(jīng)周期規(guī)律（26-32天），卵泡發(fā)育正常能排卵者，一般月經(jīng)第10天左右監(jiān)測卵泡發(fā)育，排卵后3-5天根據(jù)胚胎的情況安排移植。
2. 人工周期：適用于月經(jīng)周期不規(guī)律，自然周期排卵障礙，既往卵泡監(jiān)測提示子宮內(nèi)膜薄者。月經(jīng)期開始口服補佳樂，過程中監(jiān)測卵泡和激素水平，內(nèi)膜≥8mm，E2超過150-200pg/ml以上開始用黃體酮轉(zhuǎn)化內(nèi)膜，再過3-5天行胚胎移植手術(shù)。
3. 促排周期：適用于月經(jīng)不規(guī)律，卵泡不發(fā)育或者發(fā)育慢。一般口服藥物或者注射針劑促卵泡發(fā)育，移植時間類似于自然周期：排卵后3-5天根據(jù)胚胎的情況安排移植。
4. 降調(diào)人工周期：適用于子宮內(nèi)膜異位癥，子宮腺肌病，反復(fù)著床失敗，內(nèi)膜容受性差。一般于月經(jīng)第二天或者排卵后一周左右（黃體期）注射達菲林，28-30天或者14天后按照人工周期的方案進行。
每個人到底適合哪種方案，也不是絕對的，也可能每個方案都可以用。決定成功率的因素很多，放心交給醫(yī)生處理吧！
著急懷孕的朋友們，稍安勿躁，多點耐心哦！
